KB자산운용과 밀알복지재단이 함께하는

책가방 지원사업 신청서

기관 담당자 정보	기관명			기관 고유번호
	기관주소	*책가방 배송을 위해 정확히 적어주세요.
	담당자 성명			담당자 이메일	*상시 확인하는 주소(업무전달)
	직통번호			휴대폰 번호
신청 아동 기본정보	성 명		(성별: )	생년월일
	전화번호			보호자휴대전화		(관계: )
	주소(실거주지)

신청 아동 가족사항
가족사항	관계	성명	생년월일	동거여부 (동거/비동거)	비고 (질병, 장애 유무)

신청 아동의 경제상황 (*( )안에 V표시 또는 내용 기재하세요)
경제상황	정부 지원	기초생활수급 ( )	차상위 ( )	중위소득 100%이하 ( )	비고 ( ex. 다문화가정, 조손가정, 한부모가정 등)	해당없음 ( )

추천사유 및 지원 필요성에 대한 서술
추천사유

신청 구비서류 ( V 표 체크)

(   ) 1-1. 책가방 지원 신청서 1부 ※신청아동이 2명이상일 경우 각각 신청서를 작성해주세요.

(   ) 1-2. 기관 고유번호증 1부

(   ) 1-3. 개인정보 수집‧이용 제3자제공 및 초상권 활용 동의서 각 1부

(   ) 2-1 (*해당 시) 국민기초생활보장수급자(생계,의료,주거,교육), 차상위계층 증명서, 한부모 증명서 1부

(   ) 2-2. (*위 내용 미 해당 시) 소득확인용 건강보험 납부 확인서 1부

(*세대내 건강보험 가입자 전체/*장기요양보험료 포함)

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다를시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 아동을 밀알복지재단이 진행하는 책가방 지원사업의 추천아동으로 신청합니다.

2023년       월        일           기관명:                 (직인)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

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1. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공

- 개인정보 수집ㆍ이용 및 제 3자 제공 목적: 본인확인, 책가방 지원, 내외부 보고, 홍보 등

- 수집항목: 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대전화, 주소, 주거사항, 정부지원여부, 소득상황, 사진 등

- 이용기간: 2023년 1월~2025년 12월

- 보유기간: 2023년 1월~2025년 12월

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

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동의함

동의하지않음

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

2. 초상권 활용

초상권 활용 목적: 지원사업 참여 활동 중 온/오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물과 관련한 그 저작물 사용

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 초상권 활용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 초상권 활용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

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- 수집항목: 이름, 직통번호, 전화번호, 이메일 주소

- 이용기간: 2023년 1월~2025년 12월

- 보유기간: 2023년 1월~2025년 12월

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